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地域密着型サービス事業者の指定、変更等について

更新日:2020年2月25日更新

 地域密着型サービス事業者が、指定、変更等の手続きをする場合は、以下の様式等が必要になります。

指定に関する様式

事業所指定事前協議書 [Wordファイル/33KB]

指定申請書 [Excelファイル/27KB]

付表1夜間対応型訪問介護 [Excelファイル/19KB]

付表2の1(介護予防)認知症対応型通所介護(単独型・併設型) [Excelファイル/20KB]

付表2の2(介護予防)認知症対応型通所介護(共用型) [Excelファイル/22KB]

付表3(介護予防)小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル/30KB]

付表4(介護予防)認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル/21KB]

付表5地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル/21KB]

付表6地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル/26KB]

付表7定期巡回・随時対応訪問介護看護 [Excelファイル/19KB]

付表8看護小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル/32KB]

付表9地域密着型通所介護(療養通所介護) [Excelファイル/18KB]

変更に関する様式

 指定を受けた事業所について、指定事項に変更があった場合は、変更があった日から10日以内に変更届出書を提出してください。

 

変更届出書 [Excelファイル/22KB]

廃止・休止・再開に関する様式

 指定を受けた事業所について、事業を廃止し、又は休止しようとするときは、その廃止又は休止の日の1ヶ月前までに廃止・休止届出書を提出してください。また、事業を再開するときは、再開届出書を提出してください。

 

廃止・休止・再開届出書 [Excelファイル/24KB]

参考様式等

提出先

東温市長寿介護課

(〒791-0292東温市見奈良530番地1)