ヒトパピローマウイルス（HPV)予防接種に係った費用について

以下のすべてに該当する方

(1)　平成9年4月2日から平成17年4月1日までの間に生まれた女性
(2)　令和4年4月1日時点で東温市に住民票があること
(3)　16歳となる日の属する年度末までにヒトパピローマウイルス（HPV)ワクチンの定期接種において3 回接種を完了していないこと
(4)　17歳となる日の属する年度の初日から令和3年度末日までに日本国内の医療機関でガーダシル(4価ワクチン）又はサーバリックス（2価ワクチン）の任意接種を受け、窓口で接種費用の負担をされていること
　※シルガード9（9価ワクチン）は対象外です。

実費相当額または、基準額
　※　接種に要した交通費、宿泊費、書類の発行に要した文書料等は対象ではありません。

令和4年7月1日から令和7年3月31日まで

必要書類をそろえて申請先に郵送していただくか、健康推進課窓口に提出してください。

1．ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払申請書 (様式第1号）
2．被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し（申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの）
　　※申請時住所記載の住民票、運転免許証、健康保険証（両面）などいずれか1つ
3．振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードのコピー（口座番号等確認用）
4．接種費用の支払いを証明する書類（領収書及び明細書、支払い証明書等）
　　※原本に限ります
　　※レシート不可、発行機関・接種日・接種費用の金額が分かるものが必要
5．接種記録を確認できる書類　（母子健康手帳「予防接種の記録」欄の写し、予防接種済証、接種済みの記載がある予診票の写しなど）

ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払申請用証明書（様式第2号）を接種医療機関に記載していただき、提出してください。

〒791-0211　　
　　愛媛県東温市見奈良490番地1　
　　東温市市民福祉部健康推進課
　　　母子保健係