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未熟児養育医療給付事業について
必要な書類等
1. 同意書 [PDFファイル／79KB]（申請者が記入）
2. 養育医療意見書 [PDFファイル／170KB]（医師が記入）
3. 世帯調書 [PDFファイル／110KB]（受療者本人も含めて同一世帯の方全員、世帯外扶養義務者を記入）
4. 同一世帯の方全員、世帯外扶養義務者の市（町村）民税額等を証明するもの
「世帯調書」にマイナンバーを記載している及び課税状況等閲覧のための「同意書」を提出している場合は、当課より税務課に照会しますので、提出は不要です。
ただし、所得を申告されていない方、県外や他市町村からの転入者等の場合、照会できないことがありますので、その際はこちらから連絡させていただきます。
5． 同意書 [PDFファイル／80KB]（同一世帯の方全員記入）
6． 委任状 [PDFファイル／59KB]（申請者と来庁される方が異なる場合は必要です。）
7. 公費請求申出書 [PDFファイル／73KB]（養育医療の自己負担金を乳幼児医療費助成事業より充当させるためのもの）
8. 健康保険証（お子さんの氏名が入ったもの）
9. 乳幼児医療費受給資格証
10. 母子健康手帳（お子さんの出生体重等を確認します）
11. マイナンバー確認書類（マイナンバーカード、通知カードなど）
12. 本人確認書類（来所される方の本人確認書類）
（1点でよいもの）顔写真付きの官公署発行の書類（運転免許証、パスポート、マイナンバーカードなど）
（2点確認が必要なもの）顔写真なしの官公署から発行された書類（健康保険証、各医療受給者証など）
＜外部リンク＞
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